Tifus y laboratorio en la España de posguerra
El tifus exantemático padecido de forma epidémica en los años consecutivos a la Guerra Civil fue momento de una peculiar movilización científica en el Instituto y Escuela Nacional de Sanidad que comenzaban su andadura bajo el franquismo, contando con una significativa participación multinacional, desde la Fundación Rockefeller al Instituto Pasteur
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-95362017000200011
Salud pública y nutrición tras la GUERRA CIVIL ESPAÑOLA Una intervención de la Fundación Rockefeller
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19696398/
https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2007.124875
Describimos una intervención nutricional de la División de Salud Internacional de la Fundación Rockefeller en España tras la Guerra Civil Española, delineando las relaciones entre los técnicos enviados por la Fundación Rockefeller y las autoridades sanitarias españolas. Analizamos informes sobre la situación nutricional en España a principios de la década de 1940 y el diseño y resultados de una encuesta sobre nutrición realizada en un distrito de Madrid por nutricionistas estadounidenses y españoles. Esta encuesta nutricional, que se basó en entrevistas de consumo de alimentos y se complementó con medidas antropométricas, exámenes clínicos y análisis de sangre, encontró varios síntomas y signos de desnutrición. La investigación nutricional de la Fundación Rockefeller fue un importante precedente histórico para estudios posteriores realizados en situaciones de emergencia o conflictos armados. Encuestas similares han sido realizadas en las últimas décadas por distinguidos departamentos académicos de salud pública y epidemiología y por agencias de ayuda humanitaria.
LA FUNDACIÓN ROCKEFELLER (en adelante, la Fundación) jugó un papel importante en la salud internacional antes del establecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1948.1 Los informes de salud y el apoyo económico y técnico de la Fundación en Europa2 y América Latina3 entre 1920 y 1950 están ampliamente documentados .
Durante las décadas de 1930 y 1940, el interés en la nutrición humana aumentó considerablemente en todo el mundo.8 Se requería una "nueva ciencia de la nutrición" para analizar y confirmar esencialmente la existencia de desnutrición en las colonias europeas.9 (p214) La Gran Depresión había empeorado la situación social. condiciones que ya eran motivo de preocupación. La nutrición parecía lejos de ser perfecta, y el hacinamiento desastroso en varios países llevó a los gobiernos a emprender programas de construcción pública, como vivienda e higiene rural.10
La División de Salud Internacional (IHD) de la Fundación consideró el importante papel de prevenir la desnutrición en el informe anual de la Fundación de 1941:
Entre las calamidades que impone la guerra comparables a la destrucción violenta y a las epidemias de enfermedades infecciosas está el daño por desnutrición, que va desde la simple inanición hasta las diversas manifestaciones de la carencia de elementos alimentarios esenciales.11
Durante la década de 1940, la Fundación fomentó muchos estudios nutricionales. En 1941, John B. Youmans, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt y experto en nutrición, inició una serie de artículos que discutían el estado nutricional de la población de Tennessee.12 En Europa, los intereses de la Fundación se centraron en Marsella, Francia. —obtener información sobre la restricción alimentaria en la Francia no ocupada durante la Segunda Guerra Mundial—y Madrid, España—para analizar las consecuencias del hambre durante y después de la Guerra Civil española.
La presencia de la Fundación en España se remonta a la década de 1920. El secretario permanente de la Junta de Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas, José Castillejo, inició contacto con la Fundación, y en febrero de 1922, una delegación del IHD, encabezada por su director, Wickliffe Rose , visitó España. El Gobierno de España aprobó la intervención inicial de la Fundación como medio para modernizar la salud pública del país.14 Las principales contribuciones de la intervención fueron los informes sobre la salud del país,15 las acciones contra la anquilostomiasis16 y la malaria,17 la formación de los trabajadores de la salud,18 y la colaboración en el diseño de programas de higiene rural en las regiones de Cáceres y Albacete.19
La intervención de la Fundación antes de la Guerra Civil española está bien documentada.20 Existe, sin embargo, un vacío historiográfico en las actividades de la Fundación en España durante la década de los cuarenta. Analizamos la intervención de la Fundación en España tras la Guerra Civil, en particular sus estudios nutricionales. Utilizamos datos no publicados de los archivos de la Fundación, así como informes publicados como nuestras fuentes. Reflexionamos también sobre la trascendencia histórica del estudio nutricional de la Fundación en España, ya que supuso un importante precedente para los estudios realizados en situaciones de emergencia o conflictos armados más recientes, demostrando que la historia de la salud pública puede ser una valiosa herramienta para la salud pública actual. 21
EL INFORME DE JANNEY Y LAS PROPUESTAS DE NUTRICIÓN EN ESPAÑA
En octubre de 1940, la Fundación envió a John H. Janney a España. Janney fue miembro del personal de la Fundación desde 1921 hasta 1951, tiempo durante el cual la mayor parte del trabajo de la Fundación se realizó en América Latina. Su principal portavoz en España fue el médico militar José Alberto Palanca, quien fue director general del Departamento Nacional de Salud durante el primer gobierno del general Francisco Franco. Palanca, que había sido becario de la Fundación, le dio apoyo institucional a Janney para su trabajo. Janney viajó por toda España, observando las condiciones sanitarias, el suministro de alimentos y las actitudes de las autoridades locales. Su gira comenzó en Sevilla el 17 de octubre de 1940 y finalizó en Madrid el 3 de noviembre de 1940. Una vez finalizada la gira, Janney elaboró un informe que envió al IHD de Nueva York ya las autoridades sanitarias españolas. Concluyó su informe con esta frase: “Un español me dijo que no deberíamos contar con los resultados políticos de la ayuda estadounidense.”22
Tal como lo describió Janney, la situación nutricional en la mayor parte de España era mala, aunque había diferencias locales, a veces relacionadas con la riqueza del suelo y otras veces con la posición política de cada región durante la Guerra Civil. Janney indicó que el público no confiaba en los funcionarios de salud para brindar información y tenía miedo de hablar en contra de la situación social y política. Al encontrar deficiencias organizativas en el Auxilio Social [Asistencia Social, la agencia oficial de socorro], Janney se convenció de la necesidad de una correcta distribución de la ayuda.
En una propuesta de trabajo que Janney escribió tras su gira, enumeró los siguientes objetivos de la Fundación en España en materia de estudios nutricionales: (1) investigar la dieta media y el estado nutricional de las diferentes clases sociales españolas, (2) poner en marcha servicios para el tratamiento de las enfermedades carenciales más importantes, (3) diseñar dietas adecuadas de bajo coste, (4) ajustar la producción y distribución de alimentos a las necesidades de todo el país, y (5) analizar el metabolismo de los españoles, así como así como los valores nutricionales y biológicos de su dieta.23
El principal requisito exigido por la Fundación antes de iniciar la encuesta nutricional era que las autoridades españolas crearan un departamento de nutrición. Este nuevo departamento pretendía continuar los estudios iniciados por la Fundación, tal como se hizo en Francia.24 Este proyecto se enmarcaba en el Plan de Salvación Nacional diseñado por expertos norteamericanos sobre el problema alimentario, que se pretendía resolver en el más breve plazo y tiempo posible.25 Las autoridades españolas parecían receptivas a las propuestas de Janney. Aceptaron la posibilidad de una colaboración planificada entre el gobierno español y la Fundación durante un período prolongado de tiempo.26 Sin embargo, la situación política —la dictadura de Franco— hizo que la Fundación dudara de sus posibilidades de éxito.
En febrero de 1941, Wilbur Sawyer y George Strode, los dos responsables del IHD de la Fundación, visitaron Madrid con Janney. Sawyer fue una figura clave en la medicina preventiva y la salud pública internacional durante la primera parte del siglo XX. Entre 1935 y 1944 fue director del IHD. Sawyer y el director asociado de IHD, George Strode, crearon la Comisión de Salud de la Fundación para ayudar a formular estrategias de control de enfermedades en la región del Mediterráneo. Más tarde, como director de salud de la Administración de Rehabilitación y Socorro de las Naciones Unidas (UNRRA), Sawyer supervisó el trabajo de salud pública durante y después de la Segunda Guerra Mundial. La UNRRA se estableció en 1943 para ayudar a proporcionar alimentos, refugio y ropa, y para restaurar la agricultura, la industria y los servicios de salud pública para los civiles mientras las fuerzas del Eje se retiraban.27
Los expertos estadounidenses coincidieron con las autoridades españolas en el contenido de un programa preliminar. Indicaron que debe incluir una encuesta familiar, un estudio exhaustivo de grupos específicos y un laboratorio especial para la investigación. Tal y como establece una ley aprobada por el gobierno español el 19 de abril de 1941, se establecieron una serie de medidas para hacer frente a los problemas alimentarios del país y se establecieron pautas para los estudios nutricionales. Estas directrices incluían el estudio del estado de nutrición del país y las dietas de sus diferentes grupos de población y la creación de departamentos para el estudio de las enfermedades nutricionales más importantes. Fue el primer texto legislativo del Gobierno español en materia de nutrición y surgió como una clara respuesta a las demandas de la Fundación.28
Además, el gobierno español facilitó las conexiones necesarias para realizar el trabajo de campo, parte del personal necesario (médicos y enfermeras) y espacio en el instituto provincial de higiene. Se estimó que la investigación duraría 6 meses y el costo, a cargo de la Fundación, sería de US $ 15 000, sin incluir el salario del especialista estadounidense que se incorporaría al equipo de profesionales locales. La Fundación aportó muchos de los bienes y equipos que no estaban disponibles en España. También reclutó a William D. Robinson, quien era nutricionista y “miembro especial” del IHD, para liderar la investigación científica y coordinar al personal español. Robinson había trabajado con John Youmans en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt y llegó a Madrid el 19 de mayo de 1941.
ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN DE UNA ENCUESTA NUTRICIONAL
El distrito elegido para la encuesta familiar fue Puente de Vallecas en Madrid. Este distrito contaba con un centro de salud bien equipado que tenía suficiente espacio para la clínica de nutrición. Además, el centro, cuyo funcionamiento era anterior a la guerra, fue originalmente financiado en parte por la Fundación.29 El Departamento Nacional de Salud español proporcionó 4 salas en el Instituto de Farmacología donde se ubicaría el laboratorio de nutrición. Francisco Grande Covian, que era fisiólogo en el Instituto de Investigaciones Biomédicas dirigido por Carlos Jiménez Díaz, fue puesto al frente del laboratorio por su experiencia en estudios nutricionales en Madrid durante la guerra, según indican informes enviado a la Fundación.
A pesar de la aparente cooperación de las autoridades españolas y la satisfactoria labor de los expertos estadounidenses en España, la Fundación tenía dudas sobre la permanencia a largo plazo del proyecto debido a la situación política en España y la guerra que asolaba Europa. Janney envió a Sawyer una carta en julio de 1941 para informarle que:
En el estudio de nutrición va muy satisfactoriamente una encuesta a 100 familias de Vallecas. … Ha habido mucha demora en la organización del estudio hasta el punto en que podría ser entregado a la población local si fuera necesario salir. … Hemos tenido varias discusiones recientes sobre el futuro programa de estudios de nutrición, y cuando los tres [Janney, Robinson y Grande] finalmente estemos de acuerdo sobre lo que debería seguir a la encuesta, consultaremos a Jiménez Díaz para obtener sus sugerencias y su opinión. 30
Un mes después, la Fundación ordenó a Janney y Robinson que abandonaran el proyecto en España. La decepción que sintieron los técnicos estadounidenses ante esta decisión quedó documentada en cartas enviadas por Janney a la junta directiva de IHD. El escribio,
No tenemos más comentarios que decir que estamos muy decepcionados por no poder terminar lo que promete ser un trabajo muy bueno en la encuesta.31
Más tarde, en una carta al director del Departamento Nacional de Salud, José Alberto Palanca, Janney escribió sobre la orden de regresar a Nueva York:
justo en el momento en que la primera fase del estudio nutricional avanza tan suave y favorablemente hacia una conclusión satisfactoria. … Tengo razones para creer que nuestra colaboración financiera no cesará con nuestra partida sino que la Fundación aceptará seguir financiando el estudio hasta finales de año.32
Janney insistió en que se debía encargar al Instituto de Investigaciones Biomédicas la continuación del estudio, la administración de los fondos con el visto bueno de la Fundación y la recepción de todo el material disponible hasta el regreso a España de los expertos de la Fundación33. Este instituto, que tenía vínculos con la Facultad de La medicina en Madrid, fue financiada principalmente por donaciones privadas. Fue designado oficialmente por las autoridades españolas para supervisar su investigación sobre nutrición. En el verano de 1941, Carlos Jiménez Díaz, quien fuera profesor de medicina interna en el Instituto de Investigaciones Biomédicas y su director, fue designado asesor y coordinador de la Sección de Estudios de Nutrición de la Secretaría de Salud de la Nación.34
Las razones aducidas por la Fundación para trasladar la gestión de la investigación al Instituto de Investigaciones Biomédicas y no al Departamento Nacional de Salud fueron dos. Uno fue la debilidad política de Palanca en el gobierno de Franco y su probable dimisión. El otro fue el mayor grado de independencia política del que disfrutaba el Instituto de Investigaciones Biomédicas, ya que en parte estaba financiado de forma privada. El aspecto financiero de esta organización científica propuesta enfatizó la importancia de garantizar los puestos de trabajo del personal. La Fundación se comprometió a mantener la financiación hasta el final del estudio.35
En una carta a Palanca, Janney resumió 4 líneas de trabajo diferentes que serán financiadas por la Fundación y continuadas por científicos españoles:
[Sugiero] que para lo que resta del año se lleve a cabo el siguiente plan: 1) La realización de la encuesta nutricional ya iniciada en Vallecas; 2) Estudios clínicos y dietéticos sobre otros grupos de población de Vallecas o de algún otro barrio de Madrid; 3) Estudios especiales de laboratorio bajo la dirección del Dr. Grande; 4) Reencuesta durante el invierno del mayor número posible de familias de Vallecas incluidas en la primera encuesta.36
Tras su estancia en España, Robinson fue enviado a México, donde continuó desarrollando estudios en nutrición,37 aunque mantuvo contacto con Grande. A fines de 1941, la junta directiva del IHD recibió un informe sobre el estudio realizado en España.38 Sawyer instó a los autores del informe a publicar los resultados: “Espero que esté listo mientras el interés en el tema siga siendo agudo”. 39 Finalmente, la encuesta nutricional de Madrid dio lugar a dos publicaciones, una más general40 y otra centrada en las características físicas de los niños incluidos en el estudio.41
NUTRITIONAL SURVEY OF PUENTE DE VALLECAS IN 1941
Este estudio de nutrición se limitó a una encuesta en Puente de Vallecas, un suburbio industrial en uno de los distritos más pobres de las afueras de Madrid. En un censo realizado en diciembre de 1940, la población era de 56 878 habitantes. La encuesta dietética se inició el 25 de mayo de 1941 y los exámenes clínicos y de laboratorio comenzaron el 3 de junio de 1941. Se realizó un estudio del estado nutricional de 106 familias (que comprendían 561 personas) en el nivel económico más bajo se llevó a cabo mediante la evaluación de registros de consumo de alimentos familiares, exámenes clínicos individuales e informes de laboratorio.
Los registros dietéticos se recolectaron de forma familiar por el método de inventario y compra. Se determinó el consumo de alimentos de cada familia por un período de 7 días consecutivos. Las enfermeras visitaban diariamente a cada familia, pesando los alimentos comprados para ese día y los desechos, si los hubiera, del día anterior. Al mismo tiempo, se registró el costo de cada alimento, lo que permitió tener un registro de la cantidad gastada en alimentos por la familia durante la semana. Estos registros familiares se complementaron con los siguientes registros individuales, detallados por la enfermera durante la semana de la consulta familiar:
1) medidas del hogar del consumo comida por comida de un adulto en cada familia durante 3 días no consecutivos; 2) número de porciones de cada alimento consumido durante la semana por cada niño menor de 10 años, obtenido por interrogatorio y expresado en medidas domiciliarias; 3) alimentación desde el nacimiento de todos los niños menores de 2 años.42
La falta de uniformidad en los registros individuales indica que solo se utilizaron para completar los datos familiares, a partir de los cuales se calculó el consumo nutricional familiar.
Para obtener información nutricional para las familias que recibían comidas de la agencia de ayuda oficial, el Auxilio Social, se preguntó a un delegado de la agencia sobre la cantidad de alimentos que consumía cada persona, los tipos de alimentos y el método de cocción.
Durante el tiempo de la encuesta, la agencia oficial de socorro estaba alimentando a unas 12 500 personas en Puente de Vallecas, incluidas unas 10 600 del comedor social de la agencia y 1850 en los comedores infantiles. Treinta y dos de las 107 familias bajo estudio recibieron una cantidad sustancial de alimentos del Auxilio Social. En casi todos estos casos, la alimentación consistía en una ración diaria de sopa espesa para cada miembro de la familia. En algunas familias, algunos niños entre cinco y doce años recibían dos comidas al día en los comedores de la agencia.43
En el cálculo de los datos dietéticos, se consideró deseable utilizar tablas de alimentos que correlacionaran los datos nutricionales disponibles (carbohidratos, grasas y proteínas) con el contenido real de los alimentos españoles lo más cerca posible.44 Los valores aproximados de minerales y vitaminas fueron asumido a partir de análisis realizados en otros países. Esto indujo a error, según informó Jiménez Díaz, particularmente en cuanto a las vitaminas A y C, que se vieron afectadas por las condiciones geográficas y climáticas. Los valores de los análisis del pan realizados por Grande en Madrid durante la Guerra Civil se utilizaron para obtener la receta del pan racionado.45 Estos valores no se modificaron para tener en cuenta la pérdida de nutrición que se producía durante la cocción o la preparación, que se suponía ser muy pequeño.46
El examen clínico consistió en una cuidadosa historia clínica y examen físico de cada miembro de la familia, con especial atención dirigida a los signos y síntomas de deficiencia nutricional y la detección de condiciones concomitantes que afectan el estado nutricional. Para completar los exámenes clínicos, se examinaron las córneas de cada individuo con biomicroscopio y lámpara de hendidura, y se tomaron radiografías de manos y pantorrillas de niños menores de 10 años. Los exámenes de laboratorio incluyeron la determinación de la concentración de hemoglobina, recuento de eritrocitos, hematocrito y niveles de proteína sérica, ácido ascórbico, vitamina A, caroteno sérico, fosfatasa, fósforo y calcio sérico47.
Un convenio con la Cruz Roja Americana proporcionó un bono de harina y leche condensada para las familias incluidas en el estudio. Se ideó un sistema de vales por el cual se entregaba un primer vale a cada persona al completar el cuestionario sobre consumo de alimentos y se distribuía un segundo vale una vez finalizado el examen clínico. Cada bono se canjeaba por un kilo y medio de harina o un kilo de leche condensada, y ambos bonos se canjeaban juntos. Esta recompensa fue considerada necesaria por los investigadores para fomentar la participación de las familias.48 De las 106 familias iniciales con registros dietéticos completos, solo 9 se negaron a someterse a las pruebas clínicas.
De los 561 participantes de la encuesta que se estudiaron, 249 eran hombres y 312 mujeres; casi el 50% eran menores de 13 años. Como consecuencia directa de la guerra, en el grupo de 20 a 40 años había menos hombres que mujeres.49
Los autores de la encuesta dudaron de la confiabilidad de los datos de ingresos familiares por varias razones. Muchas familias no tenían ningún tipo de ingreso estable porque el trabajo era escaso e inestable. En algunos casos, el cabeza de familia estaba desempleado, en prisión o desaparecido, y muchas familias dependían parcial o totalmente del Auxilio Social. Además, las personas generalmente se mostraban reacias a responder preguntas sobre los ingresos de su familia. Dadas las dificultades encontradas, se decidió que la fuente de datos más fiable de los ingresos semanales serían los gastos diarios en alimentación tal y como se detalla en los registros dietéticos. La ingesta diaria saludable promedio para un hombre adulto se estimó en 2800 kilocalorías; todos los miembros de las familias incluidas estaban por debajo de este valor.50 Las fuentes de calorías más importantes eran el pan (que representaba más del 50% de las calorías y contribuía a la ingesta de hierro, fósforo y tiamina), aceite de oliva, papas y arroz. Las fuentes de proteínas animales fueron principalmente el pescado y, en menor medida, la leche. El consumo de huevos, carnes y quesos era muy raro. Las proteínas vegetales de la dieta procedían del pan, las judías verdes o secas, las patatas y los garbanzos. La vitamina A se encontraba casi en su totalidad en forma de caroteno de vegetales frescos, principalmente habas, lechuga, tomates y acelgas. Estos vegetales, más las papas y los pimientos, determinaron en gran medida la ingesta de ácido ascórbico. La fruta estaba fuera del alcance financiero de los participantes del estudio.51
En general, la ingesta dietética de este grupo estaba muy por debajo de los valores recomendados de calorías y calcio e inadecuada en proteína animal. La ingesta dietética parecía adecuada en términos de hierro, tiamina, ácido ascórbico y fósforo. Los niveles de vitamina A y riboflavina eran bajos y bien podrían haber estado por debajo de los requisitos mínimos de mantenimiento.
La condición médica más común fue una historia de pérdida de peso, apoyada por el hallazgo de disminución del tejido subcutáneo. Más de las tres cuartas partes de los participantes mayores de 5 años se quejaron de debilidad y se fatigaban fácilmente, lo que afirmaron que era un cambio definitivo con respecto a su estado anterior. Un número significativo se quejó de estar más irritable que antes. Los trastornos psíquicos más frecuentes fueron la apatía en los niños y la pérdida de memoria en los adultos52.
De interés fue la aparición de amenorrea secundaria en 11 mujeres de 18 a 36 años, sin aparente explicación fisiológica o patológica más que la desnutrición.53 En cuanto a la posible deficiencia de vitamina A, 13 personas se quejaron de ceguera nocturna y 72 presentaron lesiones cutáneas con espinas córneas. en los folículos pilosos, principalmente a lo largo de las áreas laterales de los brazos y la parte superior de los muslos, con algunos solo en el abdomen. Un número sorprendentemente grande de participantes se quejó de parestesia en las extremidades y dolor y molestias en los músculos. En los Estados Unidos, esto se atribuiría a la deficiencia de tiamina, pero los niveles de vitamina B1 en las dietas estudiadas fueron adecuados. Entre el elevado número de pacientes con neuropatías carenciales atendidos por médicos españoles durante la Guerra Civil española (síndrome parestésico-causálgico54, pelagra55 y otros), no se encontró el déficit de tiamina56, por lo que se sugirió el déficit de calcio como factor en estos síntomas. .57
Los calambres como síntoma de deficiencia alimentaria fueron estudiados con gran detalle por Juan Rof (médico asociado de Jiménez Díaz) y Francisco Grande, utilizando los datos recogidos en la encuesta. Compararon la frecuencia de calambres indicada en la primera encuesta (verano y otoño de 1941) con la frecuencia informada en la segunda encuesta (invierno de 1941/42). Aunque se informó poca diferencia en la composición de la dieta entre estas dos encuestas, la frecuencia de los calambres disminuyó en la segunda encuesta.58
Los estudios de laboratorio mostraron que el 30% de los participantes padecía anemia macrocítica hipercrómica moderada. El once por ciento de los hombres y el 5% de las mujeres tenían hipoproteinemia. Los niveles de vitamina A estaban por debajo de lo normal en el 30% de los participantes.59 En la discusión de los resultados del informe de la encuesta, se sugirió una reflexión final sobre la validez externa de los resultados obtenidos de la encuesta. Estas observaciones, obviamente de carácter local y estacional, no deben considerarse características de todo el país.60 Las observaciones de Janney durante el otoño de 1940 indicaron que el suministro de alimentos y el estado de nutrición variaban mucho de una región del país a otra. país a otro.
Como parte de la encuesta nutricional en Puente de Vallecas, se diseñó un estudio para analizar el desarrollo y crecimiento de los niños incluidos en la encuesta. Este estudio siguió la metodología del estudio realizado en Marsella con el apoyo de la Fundación.61
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