Cambio en el etiquetado de seguridad de la FDA de EE. UU. para las vacunas de ARNm contra la COVID-19

 Cambio en el etiquetado de seguridad de la FDA de EE. UU. para las vacunas de ARNm contra la COVID-19

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— HHS.gov (@HHSGov) July 20, 2025

 El 25 de junio de 2025, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), en colaboración con los fabricantes, añadió advertencias de seguridad sobre miocarditis y pericarditis a la información de prescripción de las vacunas de ARN mensajero (ARNm) contra la COVID-19. Esta nueva advertencia amplía el conocimiento sobre el rango de edad y la gravedad de la miocarditis, señalando que la incidencia estimada no ajustada de miocarditis y/o pericarditis fue de aproximadamente 27 casos por 1.000.000 (o 1 en 37.000) en hombres de 12 a 24 años para la fórmula de vacunas de ARNm contra la COVID-19 de 2023 a 2024, y que, tras una mediana de seguimiento de aproximadamente 5 meses después de la vacunación, la persistencia de hallazgos anormales en la resonancia magnética cardíaca (RMC), un marcador de lesión miocárdica, fue frecuente. Los datos no permiten desambiguar el riesgo según el fabricante. Esta medida surge tras la publicación de nuevos datos de un estudio retrospectivo multiinstitucional patrocinado por la FDA.¹ Dicho estudio incluyó a 333 pacientes hospitalizados con miocarditis tras recibir la vacuna contra la COVID-19, en quienes no se consideró plausible una etiología alternativa. La mediana de edad fue de 16 años, y el 96 % presentó dolor torácico con una media de inicio de 3,2 días después de la vacunación. Cabe destacar que el 82 % (177/216) de los casos de miocarditis asociada a la vacuna evaluados mediante resonancia magnética cardíaca presentaron realce tardío de gadolinio (RTG). El LGE se asocia con peores resultados en otras cardiopatías2 y en pacientes con miocarditis3. Aunque no todos los casos fueron clínicamente graves, el 2% de los pacientes (6/331) recibió soporte inotrópico.1

Lo más preocupante es que, durante una mediana de seguimiento de 159 días, el 60% de los individuos (98/161) con LGE inicial presentaron persistencia y una minoría (5% [5/98]) presentó empeoramiento del LGE y de los síntomas. Un total de 4% de los pacientes (11/272) continuaron presentando arritmias tras una mediana de seguimiento de 31 días y el 2% requirió medicación antiarrítmica. Estos hallazgos plantean dudas sobre la evaluación beneficio-riesgo de la vacunación contra la COVID-19 en adolescentes varones y adultos jóvenes sanos.

Los hallazgos patrocinados por la FDA corroboran y amplían informes previos. Un estudio de 2022 realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. realizó una encuesta telefónica a más de 500 personas de entre 12 y 29 años con informes de miocarditis inducida por vacunas enviados al Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas. Los autores de los CDC encontraron que aproximadamente el 20% de los pacientes con miocarditis posvacunación ingresaron a cuidados intensivos en la presentación inicial. A los 90 días de seguimiento, más del 30% aún no habían sido autorizados para la actividad física y aproximadamente el 25% todavía estaban tomando medicamentos diarios para tratar su miocarditis. Un estudio de 2024 de Francia consideró a pacientes hospitalizados con miocarditis dentro de los 7 días posteriores a la recepción de la vacuna con una edad media de 25,9 años.4 Los autores encontraron que el 3,2% de los pacientes (18/558) requirieron rehospitalización por miopericarditis dentro de los 18 meses, notando 1 muerte atribuible en este grupo.

 El historial de miocarditis asociada a la vacuna refleja oportunidades desaprovechadas para mitigar la seguridad. El primer informe de miocarditis tras la vacunación con ARNm se produjo en febrero de 2021 en Israel, un país que vacunó rápidamente a su población con la vacuna de ARNm de Pfizer.  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109730

Sin embargo, el vínculo entre la vacunación contra la COVID-19 y la miocarditis no se aceptó de inmediato, y, en abril de 2021, la entonces directora de los CDC declaró que no había observado una posible relación causal entre la vacunación y la miocarditis, a pesar de millones de dosis administradas. Los primeros informes indicaron tasas de hasta 300 por 1.000.000 entre hombres jóvenes que recibieron la segunda dosis del producto de Moderna⁵ o aproximadamente 1 por 3.000 entre aquellos con mayor riesgo: hombres jóvenes pospúberes.⁶ Finalmente, los CDC reconocerían que las tasas máximas de miocarditis en hombres jóvenes observadas mediante recolección pasiva, probablemente subestimando la incidencia real, alcanzaron las 100 por 1.000.000. Estados Unidos, en general, actuó con lentitud ante esta preocupación de seguridad, rezagado respecto a otros países en cuanto a estrategias de mitigación, como aumentar el intervalo entre las dos primeras dosis para reducir el riesgo de miocarditis.⁷

Reconocer el riesgo de miocarditis para abril de 2021 tendría importantes implicaciones regulatorias para las expansiones de edad pendientes. El 10 de mayo de 2021, la FDA amplió la autorización de uso de emergencia de la vacuna Pfizer contra la COVID-19 a personas de entre 12 y 17 años. Una investigación del Congreso revela que el comisionado de la FDA, el director del Centro de Evaluación e Investigación de Productos Biológicos y el director de los CDC expresaron reiteradamente sus dudas sobre emitir una advertencia sobre miocarditis en mayo. El 25 de junio de 2021, tras la autorización de uso de emergencia en adolescentes, la FDA emitió un comunicado de seguridad sobre miocarditis y pericarditis.

Quizás debido a la autoselección o a un mayor retraso entre dosis, las dosis de refuerzo posteriores parecen haber presentado tasas más bajas de miocarditis asociada a la vacuna. Sharff et al. encontraron una tasa de 1 en 10 000 para la primera dosis de refuerzo contra la COVID-19 (otoño de 2021). Algunos analistas argumentan que, no obstante, estas tasas de miocarditis superan los posibles beneficios de la vacunación5,8 y han criticado la obligatoriedad de la vacunación y las dosis de refuerzo en adolescentes varones y adultos jóvenes de 12 a 29 años. La FDA está realizando estudios de modelado de beneficios y riesgos basados en el riesgo evolutivo de resultados graves de la COVID-19 y el daño cardíaco a largo plazo de la miocarditis asociada a la vacuna. La rápida acción de la FDA al proporcionar un Cambio de Etiquetado de Seguridad (SLC) no debe considerarse una solución definitiva a esta inquietud. La FDA continuará monitoreando la seguridad de las vacunas y podría tomar medidas adicionales en relación con el SLC según sea necesario. Destacamos las siguientes cuatro lecciones clave de este evento.

En primer lugar, las vacunas pueden tener efectos adversos idiosincrásicos y preocupantes. Si bien muchas vacunas son milagrosas y salvan vidas, la capacidad de un producto inmunológico de provocar daños imprevistos e idiosincrásicos sigue siendo real. Recientemente, la FDA suspendió la administración de otra vacuna contra la chikunguña (IXCHIQ), una enfermedad tropical desatendida, debido a la muerte de dos pacientes y 15 casos de eventos adversos similares a la chikunguña.⁹ Identificar con certeza aceptable las subpoblaciones en las que los beneficios superan los daños es fundamental para la toma de decisiones regulatorias. En parte debido a la incertidumbre sobre el perfil riesgo-beneficio de las vacunaciones repetidas contra la COVID-19 en poblaciones jóvenes sin factores de riesgo de enfermedad grave, la FDA anunció un nuevo marco basado en la evidencia que exige ensayos controlados aleatorizados (ECA) en estas poblaciones antes de emitir nuevas aprobaciones de comercialización.¹⁰

En segundo lugar, el big data siempre tendrá un lugar en la regulación de medicamentos, productos biológicos y vacunas. Si bien algunos críticos señalan la discordancia entre los ECA y los estudios observacionales sobre las mismas cuestiones clínicas al realizar afirmaciones de eficacia, pocos cuestionan la necesidad de estudios observacionales amplios, bien diseñados y realizados para dilucidar los eventos adversos que no pueden detectarse en ECA preautorización más pequeños. Nuestra mejor estimación de la incidencia no ajustada de miocarditis en el grupo demográfico de mayor riesgo es de 1 en 37 000 para la formulación de 2023 a 2024, el último año para el que existen datos. Los RCTs basados en resultados clínicamente relevantes, como la reducción de la enfermedad sintomática (el criterio principal de valoración de futuros estudios de registro y poscomercialización de la COVID-19), serán insuficientes para determinar con certeza un daño absoluto con esa tasa de incidencia.

En tercer lugar, la FDA debe actuar con rapidez cuando detecte indicios de seguridad. El actual SLC refleja el compromiso inquebrantable de la agencia de actuar ante la primera señal de daño grave para cualquier producto. La FDA conserva una amplia autoridad legal en casos de problemas de seguridad, incluyendo la capacidad de exigir el etiquetado de advertencias y precauciones, añadir contraindicaciones y limitar las indicaciones aprobadas. La FDA seguirá considerando estos posibles SLC basándose en el modelado y las conversaciones en curso sobre la relación beneficio-riesgo.

 

 En cuarto lugar, la carga de la prueba debe ser alta para vacunar a personas sanas con bajo riesgo de enfermedad grave. La FDA no recomienda ni exige productos médicos, sino que autoriza indicaciones específicas de uso solo cuando existe una confianza sustancial de que los beneficios superan los riesgos y garantiza información de etiquetado precisa y esencial para los usos previstos del producto. Una vez que la FDA aprueba un producto regulado, los profesionales de la salud pueden recetar el producto aprobado por la FDA para un uso no aprobado cuando el médico lo considere médicamente apropiado para su paciente específico. Dicho esto, la FDA no puede otorgar la aprobación para la comercialización en situaciones en las que no estamos seguros de que el beneficio potencial supere el daño. Cabe destacar que, para todas las vacunas contra la COVID-19 en el futuro, tanto las que utilizan tecnologías de ARNm como las basadas en proteínas, la FDA no prevé otorgar la aprobación para la comercialización a personas sanas menores de 65 años, descritas en nuestro marco de COVID-19 de 2025,10 en ausencia de datos de RCTs. Los médicos que optan por vacunar a adolescentes varones y adultos jóvenes de entre 12 y 24 años deben considerar la infección reciente, el riesgo absoluto de enfermedad grave y el riesgo de miocarditis asociada a la vacuna como factores clave para la toma de decisiones clínicas.

Durante la pandemia de COVID-19, se implementaron con firmeza mandatos amplios y uniformes, que exigían la vacunación en poblaciones con perfiles de beneficio-riesgo potencialmente negativos. Esta estrategia arriesgada puede ser, en parte, responsable de la pérdida generalizada de confianza en la salud pública y la medicina, así como de la creciente reticencia a vacunar a todos. La confianza pública tarda décadas en construirse, pero puede perderse con una sola acción. La acción colectiva SLC de la FDA sobre los productos de ARNm representa un paso hacia la reconstrucción de esa confianza.