Reformas de la educación médica en todo el mundo a principios del siglo XX

 Reformas de la educación médica en todo el mundo a principios del siglo XX

 

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 En 1910, la Fundación Carnegie publicó un informe histórico sobre educación médica. Abraham Flexner fue el autor del informe, titulado Educación médica en los Estados Unidos y Canadá, o Boletín No. 4, que analiza los programas educativos de 155 facultades de medicina en Canadá y los Estados Unidos. Su investigación concluyó que la educación médica en América del Norte era lamentablemente inadecuada en todos los aspectos, incluida la falta de instalaciones de laboratorio, prácticas administrativas desorganizadas y falta de estándares de enseñanza y currículo. Las recomendaciones de Flexner influyeron profundamente en los principales filántropos de la época, incluido John D. Rockefeller, Sr. (JDR Sr.), y condujeron a la transformación de la educación médica en los Estados Unidos y el mundo.

 

 Liderando la carga
Impulsado por el informe de Flexner, la Junta de Educación General (GEB) y más tarde, la Fundación Rockefeller (RF) pidieron una transformación e inversión en la educación médica en los EE. UU. La educación médica, como la describió Flexner, era principalmente una empresa con fines de lucro emprendida por pequeñas escuelas con unos pocos médicos a tiempo parcial. En muchos casos, la educación médica no implicaba trabajo de laboratorio ni formación práctica. Los estudiantes a menudo eran admitidos sin una educación secundaria y los planes de estudios variaban mucho de una escuela a otra.

Los funcionarios de la Junta de Educación General y de la Fundación Rockefeller entendieron bien que el éxito de su programa podría cerrar algunas de las peores facultades de medicina, mientras que las mejores, con su ayuda, competirían con las mejores facultades de Europa. La RF ordenó una relación entre los hospitales y cualquier escuela de medicina que la Fundación financiara. La RF también requería que el personal docente estuviera bajo el control de la universidad y se dedicara únicamente a la enseñanza en lugar de equilibrar sus funciones con la práctica privada con fines de lucro.

El GEB tomó la iniciativa en la mejora de la educación médica en los Estados Unidos. La dirección del programa de educación médica estuvo a cargo de Flexner, quien se convirtió en secretario del GEB en 1913. Bajo su asesoramiento, las primeras subvenciones para mejorar la educación médica fueron para la Universidad Johns Hopkins en 1913. Hopkins recibió una subvención anual para desarrollar sus programas clínicos, incluida la medicina. , cirugía y pediatría. El éxito logrado en Hopkins inspiró más subvenciones, incluidas sumas significativas para los programas médicos en las universidades de Yale y Vanderbilt. También motivó a JDR Sr. a destinar $45,000,000 adicionales para el programa de educación médica del GEB.

 cerrando la brecha
El GEB también apoyó a las facultades de medicina en los Colegios Históricamente Negros. El mayor receptor de este apoyo fue Meharry Medical College en Nashville, Tennessee. El apoyo a Meharry comenzó en 1916, y durante treinta años el GEB contribuyó con aproximadamente $8 millones, ayudando a crear un centro de primera clase para la educación afroamericana en medicina, enfermería y odontología. A partir de 1947, la RF hizo contribuciones a la escuela para compensar los crecientes costos de operación. Al anunciar este apoyo adicional, un miembro del personal del GEB señaló:

En la formación de médicos negros, Meharry Medical College ocupa fácilmente el primer lugar. Más de la mitad de los médicos negros del país son sus graduados, y la matrícula actual del Colegio es mayor que el total de estudiantes de medicina negros en todas las demás escuelas de medicina estadounidenses.

Junta de Educación General, 1947Mostrar Cita 11
En 1919, la División de Educación Media se estableció dentro de RF y fue administrada por la División de Salud Internacional (IHD). La división se hizo responsable de la mejora de la educación médica fuera de los EE. UU. Los primeros años del programa se centraron en evaluar el estado de la educación médica en todo el mundo y financiar instituciones específicas para mejoras.

Un nuevo enfoque
Los funcionarios de la Fundación Rockefeller reconocieron pronto que para complementar sus programas de erradicación de la anquilostomiasis, la malaria y la fiebre amarilla, necesitaban un cuadro de funcionarios de salud pública bien capacitados. Como se señaló en el Informe Anual de RF de 1923:

… la educación médica juega un papel esencial en el liderazgo y el éxito del trabajo de salud pública. La Fundación Rockefeller se preocupa, por lo tanto, en ayudar a las escuelas de medicina influyentes en muchas partes del mundo a mejorar sus instalaciones, fortalecer su personal docente, perfeccionar sus métodos, mantener altos estándares y gradualmente, en palabras de un distinguido británico autoridad médica, para 'impregnar el plan de estudios con la idea preventiva.'[2]

Informe anual de 1923Mostrar cita 22
La primera universidad que se benefició significativamente de la inversión en escuelas de salud pública fue la Universidad Johns Hopkins. A través de una amplia financiación a partir de 1916, la RF creó la Escuela de Higiene y Salud Pública en Johns Hopkins, y la escuela se convirtió rápidamente en un modelo de educación en salud pública.

 A nivel internacional, los dos mayores receptores de fondos de RF fueron la Universidad de Toronto y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Al escribir a Sir Alfred Mond, el Ministro de Salud británico, sobre la asignación de $ 2 millones de RF, Wickliffe Rose señaló:

El objeto de los Fideicomisarios es el adelanto de la salud mundial en el sentido más amplio, y están más contentos de poder hacer la oferta en un momento en que el panorama parece un poco más prometedor para la estrecha unión de las naciones en los lazos de la entendimiento mutuo y de esfuerzo común por el bienestar humano.

Wickliffe Rose, 1922Mostrar cita 33

 Para 1929, el GEB y la RF cambiaron su enfoque del desarrollo institucional en educación médica a iniciativas de investigación. En menos de dos décadas, el GEB había transformado la educación médica estadounidense en uno de los mejores sistemas del mundo, mientras que la RF había invertido más de $25 millones para construir institutos de salud pública en todo el mundo.

Salud Pública en Johns Hopkins
La Escuela de Higiene y Salud Pública de Johns Hopkins se fundó en 1916 con fondos de la Fundación Rockefeller. La escuela fue la primera de su tipo en los Estados Unidos y se volvió enormemente influyente en el campo.

Preparándose para el éxito

 La decisión de la RF de invertir en educación en salud pública fue una extensión natural de su papel ya establecido en la mejora de la educación médica básica y la realización de campañas globales contra enfermedades específicas. Antes de su inversión en educación en salud pública, la RF había emprendido campañas internacionales de salud para erradicar la anquilostomiasis, la malaria y la fiebre amarilla. Estas campañas demostraron la necesidad de funcionarios de salud debidamente capacitados para organizar y administrar las campañas y enfatizar la importancia de la prevención para las poblaciones y los gobiernos locales. El éxito de estas campañas dependía de la selección y educación de estos oficiales.

La perspectiva de la educación en salud pública se exploró por primera vez en 1913 en un informe preparado por Wickliffe Rose y William Welch, ex decano de la Escuela de Medicina Johns Hopkins y miembro de la Junta de Educación General (GEB). El informe enfatizó la necesidad de que el RF se involucre en la educación en salud pública y delineó un plan para hacerlo.

Elegir Johns Hopkins

La decisión de establecer el primer instituto de salud pública en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore se tomó después de una encuesta realizada por Wickliffe Rose, Abraham Flexner y Jerome Greene en nombre del GEB. Estos hombres visitaron y encuestaron a cuatro instituciones que competían por la financiación de RF, incluidas la Universidad de Columbia, la Universidad de Harvard, la Universidad de Pensilvania (Penn) y la Universidad Johns Hopkins. El informe final de esta encuesta reconoció que Columbia, Harvard y Penn poseían departamentos universitarios superiores de apoyo y estaban ubicadas en ciudades con departamentos de salud sólidos. Aunque Hopkins fue descrito como "inferior" en ciertas áreas, Hopkins fue elegido por unanimidad en función del potencial de su escuela de medicina existente, que se describió como "... el mayor activo de la Universidad". Los autores continuaron,

Es un departamento universitario genuino, tanto en el lado clínico como en el de laboratorio. El cuerpo docente es un cuerpo pequeño y, desde la introducción del esquema de tiempo completo, de carácter completamente homogéneo, animado por altos ideales y muy eficientemente dirigido.

Informe de la Junta de Educación General, 1916Mostrar Cita 44

Clase de bacteriología, Escuela de Higiene y Salud Pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore (Md.)

Los primeros registros administrativos del programa reflejan una sensación de optimismo sobre el futuro de la institución. La escuela prometió:

1.Ofrecer todo tipo de formación en salud pública
2.Para elaborar estándares de educación.
3.Para promover la investigación
4.Para formar conexiones con otros centros de formación en el país y en el extranjero

5.Ofrecer becas de salud pública a escala internacional.
6.Para cooperar con las agencias gubernamentales
7.Para prestar una ayuda valiosa a la Junta Internacional de SaludShow Citation 55

La escuela de Johns Hopkins creció hasta convertirse en un modelo de educación en salud pública y el presidente de RF, George Vincent, se refirió a ella como el "Punto Oeste de la salud pública". Show Citation 66 Bajo la dirección de Welch, la escuela atrajo a los mejores profesores campos como la medicina preventiva, el saneamiento y la bacteriología. El plan de estudios era interdisciplinario y ofrecía a los estudiantes experiencia en trabajos de investigación en salud pública, así como capacitación práctica para trabajar en departamentos de salud de ciudades y estados o como personal de campo de RF.

De 1916 a 1947, la RF aportó $ 8 millones en fondos a la Escuela de Higiene y Salud Pública. Se proporcionaron más fondos después de 1948 para los campos emergentes de la atención de la salud mental y la enfermería de salud pública.

 Clase en administración de salud pública, Escuela de Higiene y Salud Pública, Universidad John Hopkins, Baltimore (Md.) 1921

 Medicina occidental en China
Desde sus primeros años, la Fundación Rockefeller se interesó especialmente en China, un legado del interés especial de la familia Rockefeller. La Junta Médica de China (CMB) se creó en 1914 como una de las primeras divisiones operativas de la Fundación Rockefeller (RF). Provisto de una dotación de $12 millones e incorporado por separado como CMB, Inc. cuando la Fundación se reorganizó en 1928, el objetivo de la Junta era modernizar la educación médica y mejorar la práctica de la medicina en China.

 

 Médicos graduados del Peking Union Medical College, Beijing, China, 194

 topografía china
China fue un interés de larga data tanto para John D. Rockefeller, Sr. (JDR Sr.) como para su hijo. Durante décadas, ellos y sus compañeros bautistas habían apoyado la obra misionera en Asia. A principios de 1900, Frederick Gates los animó a dedicar aún más atención a esa región. En 1908, cinco años antes de que se creara la Fundación, los Rockefeller fundaron una comisión encabezada por Edward D. Burton, profesor de teología de la Universidad de Chicago. Él y otros educadores viajaron a China para explorar el potencial del trabajo filantrópico allí.

En su informe final, la Comisión Burton argumentó que un programa educativo patrocinado por Occidente en ciencia y medicina para estudiantes chinos de élite podría tener éxito, a pesar de un clima político difícil. Una de las primeras acciones de la recién creada RF fue organizar una conferencia sobre China en Nueva York a principios de 1914. Posteriormente, la Fundación envió dos grupos de encuesta adicionales, las Comisiones Médicas de China de 1914 y 1915, para recopilar más información sobre cómo tal podría funcionar el programa educativo.

Siguiendo el modelo establecido por la encuesta de Abraham Flexner sobre la educación médica en los EE. UU., la Comisión de 1914 se propuso evaluar la educación médica en las escuelas misioneras y chinas. Encontró estándares terriblemente bajos en todo el país. El informe concluyó que “el país es tan vasto y los recursos disponibles para enfrentar el problema son tan limitados todavía que la necesidad de asistencia externa sigue siendo muy grande”. Show Citation 77 La CMB se formó para enfrentar esos desafíos, y Wallace Buttrick fue nombrado su primer director.

El enfoque de la Fundación para la educación médica china inevitablemente seguiría los patrones generales para reformar la educación médica de los EE. UU. defendidos en el informe Flexner de 1910 y más plenamente incorporados en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. La educación médica en China sería científicamente rigurosa y se apegaría a los estándares occidentales. Y, en una decisión con consecuencias a largo plazo, la instrucción ocurriría en inglés. En consecuencia, la escuela sólo podía llegar a un pequeño porcentaje de élite de la población. Sin embargo, en un país de 400 millones de habitantes atendido por menos de 500 médicos bien capacitados, tal enfoque era criticable. Sin embargo, el CMB se dispuso a construir una escuela de medicina en China que esperaba que fuera igual a Johns Hopkins.

 [E]l país es tan vasto y los recursos disponibles para enfrentar el problema son tan limitados aún, que la necesidad de asistencia externa sigue siendo muy grande.

Memorándum de la Fundación Rockefeller, 1915

 Construyendo para el futuro de la atención médica en China
La RF ingresó a China con un objetivo ambicioso: construir escuelas de medicina modernas tanto en Pekín como en Shanghái. Al comprar Union Medical College de la London Missionary Society en 1915, la Fundación dio sus primeros pasos hacia ese objetivo. Durante los siguientes seis años, la Fundación reunió una facultad de cincuenta profesores y mejoró y amplió las instalaciones de lo que pronto se llamó Peking Union Medical College (PUMC). Se prestó especial atención a la arquitectura de la escuela y al plan del campus. Según el Informe Anual de 1917 de la RF,

Si bien los edificios incorporarán todas las características aprobadas de un centro médico moderno, las formas externas se planificaron en armonía con la mejor tradición de la arquitectura china. Por lo tanto, simbolizan el propósito de hacer que el Colegio no sea algo ajeno a los mejores ideales y aspiraciones de China, sino un organismo que se convertirá en parte de una civilización china en desarrollo.

Informe anual de la Fundación Rockefeller, 1917Mostrar cita 88

 

 PUMC abrió sus puertas en 1919, bajo la dirección de facto de Roger S. Greene, director residente de CMB. El campus de 70 acres finalmente abarcaría más de 50 edificios, incluidos un hospital, aulas, laboratorios y residencias. Pero en Nueva York, los funcionarios de Rockefeller comenzaron a preocuparse por los crecientes costos de PUMC y pronto se vieron obligados a desechar sus planes para Shanghái. De una estimación de construcción inicial de $ 1 millón en 1915, los gastos se dispararon a $ 8 millones en gastos de capital en 1921. El presupuesto operativo se duplicó con creces entre su primer año de funcionamiento y 1921. Sin embargo, se consideró que valía la pena celebrar la escuela de medicina y su nuevo campus. . John D. Rockefeller, Jr. (JDR Jr.) encabezó una impresionante delegación a China para las ceremonias de dedicación de 1921.

Las contribuciones iniciales de PUMC hacia la mejora de la medicina en China, aunque consecuentes, fueron inevitablemente limitadas en escala. Sus clases de graduados eran pequeñas, en parte porque sus estándares se mantuvieron altos y su plan de estudios al principio era exclusivamente en inglés. Entre 1924 y 1943, PUMC produjo solo 313 médicos, más de la mitad de los cuales continuarían sus estudios en el extranjero a través de becas CMB. A su regreso, muchos de estos médicos finalmente se convirtieron en líderes en la administración médica, la enseñanza y la investigación científica tanto antes como después de la Revolución China.

PUMC también transformó la profesión de enfermería en China. Cuando PUMC abrió, había menos de 300 enfermeras capacitadas en el país, muchas de ellas afiliadas a varias organizaciones misioneras y la mayoría hombres. Debido a que los chinos nunca consideraron que la enfermería fuera una profesión apropiada para las mujeres, la tarea de PUMC era capacitar a enfermeras calificadas y elevar el estatus de la profesión. Esas responsabilidades recayeron en una enfermera de veintiocho años de Johns Hopkins, Anna D. Wolf. Llegó en 1919 para crear un programa de formación de enfermeras y organizar el personal de enfermería del hospital. Contratando a su cuerpo docente inicial de las mejores escuelas de enfermería de EE. UU., ideó planes de estudios de pre-enfermería y enfermería. En cinco años, estableció una escuela capaz de cumplir con los estándares de acreditación de EE. UU. Show Citation 99

 

 El Informe Anual de RF había sido claro desde el principio acerca de las ambiciones de CMB para PUMC: “Es el propósito y la esperanza de la Junta Médica de China cooperar con las diversas agencias existentes en el desarrollo gradual y ordenado de un sistema de medicina científica. en China.”Show Citation 1010 Pero algunos miembros del personal de PUMC creían que la tarea principal de la escuela eran las necesidades de salud más urgentes del pueblo chino.

John Grant, profesor de salud pública en PUMC de 1921 a 1934, buscó ofrecer servicios médicos más allá de los muros del campus. Colaboró con la policía de la ciudad en 1925 para crear una estación de salud pública que atendiera a las 100 000 personas que vivían en el primer distrito de Pekín, el vecindario que rodea a PUMC. Como sabía Grant, la estación también brindaba oportunidades de aprendizaje para los estudiantes de la universidad. Convenció a sus colegas de la facultad de que los estudiantes de PUMC deberían pasar allí una rotación de cuatro semanas.

El interés de Grant en realizar un trabajo de salud pública más amplio en áreas rurales encontró aliados receptivos en Nueva York. Selskar Gunn, que había trabajado con la División de Salud Internacional en Europa del Este antes de unirse a la División de Ciencias Sociales de RF, viajó a China en 1931 para evaluar el trabajo de la Fundación. Mientras estuvo allí, conoció a Yan Yangchu (conocido por sus asociados estadounidenses como Jimmy Yen), un pionero en la educación masiva y líder del Movimiento de Reconstrucción Rural, con el que Grant ya estaba trabajando. Después de varios viajes a China, Gunn elaboró un informe que preveía un programa coordinado de educación básica, salud y desarrollo económico.

Gunn criticó a PUMC y a la inversión desproporcionada de RF y CMB en ella. Para 1933, se habían gastado casi $37 millones en una institución que nunca resolvería el problema de salud más apremiante de China: la grave escasez de personal médico capacitado. Una encuesta de la Organización de la Salud de la Sociedad de Naciones de 1931 concluyó que China necesitaría 50.000 médicos para tener solo un médico por cada 8.000 personas.

 Por pocos que fueran, el cuadro de profesionales producido por PUMC jugaría un papel importante en la configuración del sistema de salud de China. En 1946, un observador le escribió a Raymond Fosdick, comentando sobre el pequeño número de graduados de PUMC. “Tanto los médicos como las enfermeras están en puestos de liderazgo y muchos de ellos son efectivos en el liderazgo... encontramos muchas pruebas de que este pequeño grupo había tenido una influencia bastante desproporcionada para su tamaño”. Mostrar Cita 1111

 Pero muchos en China esperaban más. Una evaluación de PUMC del Ministerio de Educación de China a mediados de la década de 1930 instó no solo a que se aumentara la inscripción, sino también a que se impartiera más instrucción en el aula en chino. Pronto siguieron otras recomendaciones: aumentar los cursos de salud pública, parasitología y bacteriología; enseñar terminología médica china; y publicar artículos tanto en chino como en inglés para que lleguen a un público más amplio.

Henry Houghton, quien había dirigido PUMC durante sus años de formación en la década de 1920, regresó en 1934 para abordar estas críticas. Pero a mediados de la década de 1930, las relaciones con algunos departamentos del gobierno chino se habían deteriorado. Las tensiones entre la oficina de Nueva York y PUMC habían llevado al despido de Roger Greene, y continuaban las dificultades para transformar a PUMC en una institución más completamente china. En 1937, Houghton y sus colegas estaban dando pasos importantes hacia la instrucción bilingüe, reduciendo el número de profesores occidentales y colocando a profesores chinos en posiciones de liderazgo departamental. Los planes para una escuela de medicina de posgrado también estaban en discusión con el Ministerio de Educación, pero la invasión japonesa en 1937 interrumpió este trabajo.

Sobrevivir a la guerra y la revolución en China
Un memorándum de 1938 resumió el impacto devastador de la guerra en la formación médica.

El efecto de la guerra en la Educación Médica es casi incomprensible. Solo 5 de las 33 facultades de medicina, farmacia y odontología existentes antes de la guerra continúan sin verse afectadas. El resto ha sido suspendido, destruido u obligado a retirarse, en casos de miles de millas. Esta es una interrupción nacional casi completa.

John Grant, 1938Mostrar Cita 1212

En PUMC, la enseñanza limitada continuó durante un tiempo a pesar de que algunos profesores y personal prominentes huyeron en 1937 al suroeste de China para ayudar con programas de salud rural y capacitación relacionada con la guerra. La escuela cerró por completo solo después de la declaración de guerra de EE. UU. a Japón en diciembre de 1941. Los japoneses ocuparon los terrenos de PUMC y encarcelaron a Houghton durante la guerra. Heroicamente, las enfermeras trasladaron su escuela en su totalidad a Chengdu y reabrieron allí en 1942.

PUMC reanudó operaciones limitadas en 1947, pero el personal de RF debatió el papel de la Fundación mientras las facciones nacionalistas y comunistas luchaban por la supremacía. ¿Podrían mantenerse por encima de la refriega y continuar con su trabajo? ¿Cuál era probablemente el papel de la Fundación a medida que tomaba forma un nuevo orden político? Alan Gregg vio que el comunismo, que en los EE. UU. representaba un desafío al capitalismo, significaba algo más para los chinos. El comunismo en China luchó contra un orden feudal. Concluyó que esto “pone a la ayuda estadounidense en la lucha contra el comunismo chino en algunas actitudes extrañas y compromisos curiosos”. Show Citation 1313

En 1947, en medio de la incertidumbre sobre el futuro de PUMC, la Fundación otorgó una subvención final de $10 millones al CMB. Pero en 1951, la República Popular China nacionalizó PUMC y rompió los lazos con RF y CMB, Inc.

Entre 1915 y 1951, la Fundación Rockefeller y China Medical Board, Inc. gastaron más de $50 millones en iniciativas médicas en China, casi $45 millones para establecer PUMC. Otros hospitales misioneros se beneficiaron de contribuciones más pequeñas de la Fundación. Las becas ayudaron a médicos y enfermeras a viajar al extranjero para recibir capacitación avanzada. Se tradujeron textos médicos y se construyeron bibliotecas médicas. PUMC todavía se considera en China como una institución de investigación médica de élite. Los edificios de PUMC, inaugurados en 1921, siguen en pie en el centro de Beijing.

Si bien la División de Educación Médica de la Fundación Rockefeller ya no existe, la Fundación ha apoyado en las últimas décadas los esfuerzos en educación médica a través de su programa Transformando los Sistemas de Salud, subvenciones para el desarrollo de planes de estudio en universidades de Vietnam, Ghana, Tailandia, Bangladesh y Ruanda, y un enfoque sobre programas de cibersalud, informática sanitaria y economía sanitaria. Otro trabajo ha tenido como objetivo aumentar el acceso a una cobertura de salud igualitaria y universal.